Conferenze

Come vedete dal titolo, credo che non si possa parlare di prevenzione senza parlare di cure primarie, in medicina generale, in quella parte della medicina che riesce – proprio per le sue caratteristiche – a raggiungere tutte le fasce della popolazione ed a fare veramente prevenzione dal basso ed a basso costo. In questo caso, vi voglio parlare di un particolare aspetto della prevenzione che viene spesso tralasciato, e che è l’aspetto emotivo.

Fin dai miei studi universitari, la cosa che mi è sempre stata stretta e che poi mi ha portato a scoprire ed amare la PNEI, e ad avvicinarmi ad altre discipline, era questa separazione tra la mente ed il corpo. Non c’era un collegamento tra i due!  Quando ho iniziato a lavorare, la cosa che veramente mi ha messo a disagio è stato il non avere strumenti per diagnosticare con certezza e poter trattare efficacemente le somatizzazioni. Le somatizzazioni, che sono male oscuro, perché sono dei sintomi fisici che non hanno un correlato organico ma che, allo stesso tempo, fanno soffrire il paziente. Effettivamente, a questi sintomi sono stati dati vari nomi: malattie psicosomatiche, sintomi psicogeni, malattie funzionali… a volte, le patologie di cui soffrono questi pazienti vengono anche etichettati con categorie di dubbia – o, quantomeno, discussa – validità, come: sindrome da intestino irritabile, fibromialgia, sindrome da dolore pelvico… quindi, queste patologie mettono davvero in difficoltà il medico, quando si vede arrivare questi pazienti! E, soprattutto – almeno in me -, creavano un senso di frustrazione e di impotenza nel non avere strumenti per dar loro una mano. Questi sintomi, che chiamiamo genericamente “sintomi medici inspiegabili”, dall’acronimo inglese “medical inexplains symphtoms”, sono un problema veramente importante sia per l’entità e la diffusione nella popolazione, che per le loro conseguenze. Infatti, essi rappresentano – pensate! – dal 30 al 60% dei motivi di visita medica in medicina generale; e fino ad un circa 20% in quella specialistica. Senza contare che i pazienti che ne sono affetti sono tendono a ritornare spesso, proprio per la natura della loro patologia… quindi sono frequent tenders. Molto spesso fanno degli accessi proprio in pronto soccorso… e, comunque, vengono sottoposti a lunghe indagini e visite specialistiche, prima di giungere alla diagnosi di somatizzazione che – fino ad ora – resta una diagnosi di esclusione.  Tutto ciò comporta un grande spreco di risorse, sia in termini economici che in termini umani e sanitari; con costi sia diretti che indiretti. Quindi, avere un metodo alternativo sarebbe importante, anche perché una volta che si giunge alla diagnosi, cosa si fa? Si trattano come sintomi fisici! Quindi, si tenta di contenerli farmacologicamente, trattando i sintomi solo fisicamente… oppure, li si tratta come dei sintomi psicologici… quindi con rassicurazioni, oppure con ansiolitici, antidepressivi, farmaci di questo tipo.  Avere un’alternativa, invece, che ci permetta di diagnosticare con certezza e poter trattare efficacemente questi sintomi, sarebbe molto importante e ci permetterebbe di risparmiare tempo e denaro: quindi, di migliorare la qualità di vita dei nostri pazienti e, di conseguenza, di tutta la collettività.  Io questa alternativa l’ho trovata nell’istdp e nel nuovo metodo sviluppato dalla dottoressa Poli. Istdp sta per Intensiva short dynamic psychotherapy: è una psicoterapia breve, è un metodo sia diagnostico che terapeutico. Io prevalentemente lo uso come metodo diagnostico.  Validata da numerosi studi e meta-analisi, è stata elaborata inizialmente negli anni ‘60/’70 dal dottor da vallo; ma, successivamente, è stata sviluppata dal dottor alla navebus; della scuola fa parte anche la dottoressa, che era proprio un ex medico di pronto soccorso stufo di vedersi arrivare in pronto soccorso pazienti con dolore toracico… o i sintomi più vari… che poi non avevano una correlazione fisica. Per cui, ha deciso di abbandonare la medicina d’urgenza per darsi alla psichiatria. Questa tecnica è molto efficace perché permette di toccare con mano, di andare a verificare se i sintomi che ci troviamo davanti sono di origine emotiva oppure no; e – nei due terzi dei casi – è possibile addirittura fare questa diagnosi nei primi 15 minuti. Quindi, insomma, un grande risparmio di tempo! 

Ma che cos’è la somatizzazione?

La somatizzazione è una reazione di allarme, cioè un insieme di cambiamenti neurofisiologici che il corpo mette in atto per affrontare un pericolo e che, quindi, lo prepara a reagire secondo le varie modalità le classiche modalità: lotta o fuga; o, più completamente nell’inglese, fight or flight. Ma il problema della somatizzazione sta quando questa diventa patologica: il problema sta nel fatto che nell’uomo moderno, nella nostra società in cui non ci sono più tanti pericoli esterni (non dobbiamo più affrontare gli animali feroci o difenderci da queste cose) … il pericolo può anche venire dall’interno e, nel nostro nel caso, della somatizzazione. Questo pericolo sono delle emozioni inconsce e inaccettabili per il paziente, perchè diventano un pericolo. Queste emozioni inconsce si formano nei primi anni di vita, le cause sono le più varie: possono essere traumi anche piccoli però ripetuti nel tempo, oppure molto intensi. Vanno a generare nel bambino delle emozioni che egli non può vivere, perché metterebbero a rischio il legame da cui dipende, quindi il legame parentale… per cui, cosa fa? Esse rimangono nella inconsapevolezza: vengono tolte dalla consapevolezza e vengono represse. Nel corpo vengono sviluppate delle difese per evitare queste emozioni e gestire questa reazione di allarme, che interviene ogni volta esse vengono mobilizzate. Il problema è che, nella vita da adulti, questo stesso circuito creato da bambino si ripropone tutte le volte che relazioni, situazioni… ci vanno a mobilizzare queste emozioni inconsce… quindi, ogni volta che si attivano queste emozioni si attiva anche questa reazione di allarme che noi chiamiamo ansia; che molto spesso è inconscia e che si scarica secondo le vie che tra poco vi elencherò. È proprio questa la causa della nostra somatizzazione! Allo stesso tempo, questa reazione d’allarme va ad attivare delle difese per gestire l’ansia ed evitare le emozioni. Questo triangolo è il triangolo del conflitto, uno dei triangoli di malan… e bisogna tenerlo presente, perché si attiva anche nella relazione terapeutica. Quindi, il nostro paziente si muoverà continuamente dall’ansia alle difese, cercando di evitare le emozioni che, invece, è proprio dove noi lo vogliamo portare. 

Quali sono queste vie? Come questa ansia si manifesta e quali problemi può darci? 

Le vie di scarico dell’ansia prevalentemente sono quattro:

•  la prima via, che è quella che per noi più favorevole, è quella della muscolatura striata: in questo caso – di solito – quest’ansia inizia dalle mani e risale in tutto il corpo; il paziente si mostrerà teso, agitato, farà dei sospiri…i problemi che questo, a lungo andare nel tempo, possono portare sono tutti i dolori cronici, quindi: cervicalgie, lombalgie… tutti i problemi osteo-muscolari… ma anche fibromialgia e cefalea muscolo-tensiva.
•  se invece si attiva un’altra via, la seconda, quella della muscolatura liscia, voi potete immaginare come i sintomi che può dare siano i più svariati: quindi, tutti gli organi che presentano muscolatura liscia si possono attivare. Può dare i problemi più svariati a carico dell’apparato digerente (quindi la sindrome dell’intestino irritabile, gastriti…) ma anche del sistema vascolare (quindi può dar ipertensione, emicrania…).
• la terza via: in questo caso è importante notare che il paziente esteriormente sembrerà tranquillo, cioè non avrà agitazione esterna: infatti lui scarica quest’ansia tutta internamente. La terza via, quella cognitivo-percettiva, quando viene attivata va a colpire uno dei cinque sensi, oppure l’elaborazione del pensiero; in questo caso il paziente avrà un’alterazione a carico di uno dei cinque sensi, come: visione offuscata, deficit temporaneo uditivi, difficoltà a elaborare il pensiero, difficoltà a ricordare determinate cose…
• la quarta e ultima via è quella della conversione motoria, in cui rientrano tutti quei sintomi para-neurologici in cui di solito si ha una perdita di forza in una parte del corpo o, a volte, anche in tutto il corpo; spesso, quando questo sintomo succede, c’è dietro anche un significato simbolico. 

Come si esegue, come funziona la tecnica? 

Sostanzialmente, adesso, la tecnica consiste in un colloquio focalizzato sulle emozioni, che mira ad andare a stabilire la relazione con il sintomo: andiamo a osservare come il sintomo reagisce, avvicinandoci o allontanandoci dal fattore emotivo, quindi da un’emozione. Sostanzialmente, ci sono due tipi di interventi principali:

• il primo intervento è quello della pressione, che consiste nel porre delle domande che portano il paziente a focalizzarsi sul suo stato emotivo nel qui ed ora, nella relazione terapeutica;
• il secondo intervento, invece, è quello della regolazione dell’ansia.. che è l’intervento opposto, sostanzialmente… in cui si porta il paziente a fare una riflessione sui suoi sintomi, un’ intellettualizzazione di quello che sta succedendo. Questo è molto importante, è un meccanismo che dobbiamo utilizzare tutte le volte che i sintomi del paziente diventano eccessivi, cioè quando va a scaricare sulla muscolatura liscia oppure sul comparto cognitivo-percettivo: in questo caso, prima di poter tornare a fare pressione, dobbiamo fare questo meccanismo di regolazione dell’ansia.

Alla fine del colloquio avremo quattro possibilità, allora:

• uno: i casi aumentano; i sintomi aumentano quando ci avviciniamo all’emozione, quindi facendo pressione… e diminuiscono quando, invece, ci allontaniamo (quindi, regoliamo l’ansia). In questo caso la diagnosi di somatizzazione è molto probabile, ma sarebbe meglio ripetere il test per vedere che non sia stato un caso, questa variazione dei sintomi;
• il secondo caso quello più favorevole; è quello che ci dà la diagnosi di certezza, ed è quello in cui sintomi scompaiono quando si porta il paziente a prendere consapevolezza dell’emozione, e lui la può vivere, si permette di viverla; 
• il terzo caso è se i sintomi non si modificano per niente, a patto che abbiamo fatto una pressione sufficiente; allora, questo vuol dire optare per una per escludere la somatizzazione. Vuol dire che i sintomi del paziente sono fisici;
• il quarto caso, in cui la risposta non è chiara: in questo caso bisogna ripetere il test.

Questa metodica è molto efficace perché è rapida e, finalmente, una metodica pratica che può essere utilizzata nella medicina generale, nella guardia medica… ma anche dallo specialista, perché no? Io stessa la utilizzo durante il mio servizio di guardia medica, ed è molto bella perché può essere utilizzata – secondo me – anche in elezione (quindi in ambulatorio) e anche a scopo preventivo! Perché, eventualmente, ancora prima che il paziente sviluppi dei sintomi, quando si fa il colloquio conoscitivo, sarebbe interessante mettere delle domande per capire quali sono le vie di scarico di questo paziente: perché questo potrebbe tornare utile in un secondo momento, in cui il paziente si presenterà con dei sintomi. E questo è molto interessante anche per il terapeuta per conoscere un po’ come funzionano i suoi meccanismi di scarico dell’ansia. Ma si può applicare anche in acuto, quando i sintomi sono attivi: ad esempio, la applico in questo caso: quando vado a domicilio del paziente, se le condizioni ambientali lo consentono, mi prendo quei 10-15 minuti per fare il colloquio e vedere se i suoi sintomi… quando, insomma, mi dicono che potrebbe esserci una somatizzazione, provo a fare questo colloquio per vedere se i sintomi rispondono al fattore emotivo; e questo mi è stato molto utile, perché mi ha permesso di evitare dei ricoveri! 

Come, ad esempio, quello di una signora che si presentava con un senso di peso o pressione epigastrico, però apparentemente esternamente era molto tranquilla… cioè, non aveva sudorazione, nessun sintomo… per di più, mi avevano avvisato i colleghi – comunque – che aveva già chiamato spesso… e poi si è rivelato che, in realtà, era già andata in pronto soccorso varie volte per questo motivo, ed avevano escluso problematiche cardiache. E quindi ho detto: tentiamo, vediamo… e insieme abbiamo visto come i sintomi scomparivano durante il colloquio; 

oppure, un’altra signora, che si presentava con vertigini fortissime, nausea e oppressione toracica da paura di avere un evento cerebrale; alla fine del colloquio lei mi ha ringraziato, perché lei stessa si è resa conto di come i sintomi si modificavano lì, insieme: quando ci avvicinavamo alle emozioni le partivano le vertigini e quando ci allontanavamo scomparivano. Cioè, bellissimo!

Quindi, il mio augurio è che – in un futuro – questa tecnica possa essere applicata da tutti i medici della medicina generale; ma – ancora di più – mi auguro che possa diventare una tecnica alla portata, nella formazione di tutti i medici: così come abbiamo imparato a fare l’esame obiettivo su tutti gli altri sistemi e apparati, a palpare la pancia del paziente… adesso abbiamo un metodo che ci permette di tastare con mano anche il sistema emotivo. Quindi, ciò che sembrava prima oscuro e impalpabile, adesso – per chi – vuole alla portata di tutti.

Vi ricordo, infine, che ci sono sempre due scelte nella vita: accettare le condizioni in cui viviamo, o assumerci la responsabilità di cambiarle.